什么是不明原因不孕?不明原因不孕的病因

什么是不明原因不孕

不明原因不孕(unexplained infertility,UI)是一种排除性诊断,通常是指通过常规的不孕症检查,包括精液检查、排卵监测、妇科检查、及输卵管检查等,均未发现异常而不孕者。具体而言,需通过一系列的临床病史询问及标准化的检查流程:

①男方精液检查符合WHO的正常标准;

②临床无子宫内膜异位症的体征,包括无痛经及性交痛,盆腔检查或腹腔镜检查基本排除;③月经周期规律,基础生殖内分泌激素测定正常,超声监测有排卵和(或)子宫内膜活检有分泌期改变;

④输卵管碘油造影或腹腔镜检查示输卵管通畅。因而,不明原因不孕包括最低限度的生殖功能正常,或者是常规的不孕症相关检查无法发现的生殖功能缺陷的患者。其发病率随诊断技术的提高面逐步下降。

据统计,约15%~30%的不孕夫妇属于此类。其中,在35岁以下的女性中其发病率约为21%,在35岁以上的女性中其发病率约为26%。

不明原因不孕的病因

不明原因不孕的病因

不明原因不孕的病因复杂,在这些看似正常的夫妇中,其中有一些夫妇确实是正常的,不孕只是一种随机性的延迟,即为生育力正态分布曲线的低限;而另一些夫妇可能存在某种目前常规手段无法检出和验证的病因,这些病因包括:卵泡发育不良、输卵管捕捉及运送卵母细胞异常、难以发现的精子和卵子的受精能力障碍、宫腔隐匿病变致子宫内膜对早期胚胎的接受性差、盆腔隐匿病变如轻度的子宫内膜异位症及免疫因素等。而任何一对诊断为UI的夫妇均有可能存在其中一项或几项缺陷

1、卵泡发育不良

小卵泡排卵为卵泡在发育至平均径线未达18mm时便提前出现LH峰,并排卵。B 超监测是诊断小卵泡排卵的主要方法。其诊断标准为:尿促黄体激素(LH)(+)日优势卵泡的三维径线平均值小于18mm。尿LH(+)日后24~48小时卵泡消失或明显缩小。卵泡发育不良导致卵母细胞的受孕能力下降,从而引起不孕。

2、精子和卵子的受精能力障碍

正常的受精需要精卵互相识别后,精子发生顶体反应,穿过透明带与卵母细胞融合,完成受精。精子头部的主要结构为浓缩的细胞核和顶体,顶体中含有多种水解酶。其中顶体酶是参与顶体反应的重要酶类物质之一,是顶体反应成功与否的关键。当精子头部进入卵透明带时,顶体酶原被活化为顶体酶,水解卵透明带,使精子穿过卵透明带最终与卵子融合。

目前精子功能和质量的检测项目包括:精液常规分析、抗精子抗体检测、精子顶体状态和顶体反应测定、精子染色质结构的评价、精子存活试验、精子膜完整性试验、精子透明质酸结合试验(HBA)、直线运动速度(VSL)、精子一宫颈黏液穿透试验、精子与去透明带仓鼠卵穿透试验、精子与人卵透明带结合及反应试验等。而目前对精液的检查常局限于精子的形态和活动力,并未对精子的受精功能常规进行检查。卵母细胞的透明带(zona pellucid,ZP)上存在 ZPI、ZP2和ZP3 三种和精子结合的蛋白质配体。可以特异性地识别和接受精子和卵母细胞的结合如果这些配体的结构异常,也会导致透明带发育的异常、精卵结合障碍。Ln等的研究发现,精液常规检查正常的不明原因不孕夫妇中,有高达29%的透明带一顶体反应缺陷,这些夫妇行常规IVF- ET 受精率低下,甚至可能出现完全不受精。

3、输卵管功能障碍

目前尚无检测输卵管分泌、摄印、蠕动等功能方面的检查项目。常用的子宫输卵管碘油造影、宫腔镜下输卵管插管通液、腹腔镜下亚甲蓝通液术等仅能观察输卵管外观是否正常、与周围有无粘连、管腔是否通畅。因此,由于输卵管功能障碍导致的不孕被归属于不明原因不孕

4、宫腔、盆腔隐匿病变

宫腔内的病变.如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫畸形等可通过B超检查获知,但如果病变细微超声检查可能不能发现。由于这些细微病变仍可能引起生育力下降,从而把有宫腔病变的不孕患者也归类于不明原因不孕中。其中,子宫内膜息肉干扰妊娠过程的作用机制尚不完全清楚,其主要机制是引起胚胎植入所需的内环境改变,可能与不规则子宫出血,子宫内膜长期慢性炎症反应、宫内占位阻止胚胎与内膜接触等有关。黏膜下子宫肌瘤影响辅助生殖技术的成功率已经得到公认。对有黏膜下子宫肌瘤的不孕患者,宫腔镜下子宫肌瘤切除术可提高妊娠率。盆腔隐匿病变如卵巢及输卵管周围粘连、轻度的子宫内膜异位症等可影响排卵、输卵管功能及着床环境,从而引起生育力下降或不孕。

5、免疫因素

生殖过程的许多环节如受精、着床、胎盘发育等都受母体免疫系统的影响。如果免疫功能异常,将会导致受孕失败。存在于血清或生殖道分泌液中的特异性抗精子抗体,可能通过抑制精子移动,阻碍精子穿透及精卵结合,从而引起不孕。目前抗精子抗体对不孕的影响尚未能最终明确,故阳性者不能排除不明原因不孕。对于抗磷脂抗体(antiphospholipld antibodies,APAs)阳性的患者,有研究发现,其在不明原因不孕中发病率明显升高。可能机制是其能够黏附于内皮细胞膜带负电荷的磷脂上,通过阻断花生四烯酸的释放干扰前列环素的产生,影响了正常受精过程。近年来的研究亦发现抗卵巢抗体(antiovary antibody,AoAb)、白血病抑制因子(leukemia inhibiting factor,LIF)黏蛋白1(mucin 1,MUC 1)、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)及组织金属蛋白酶抑制物(tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMPs)、整合素aβy3等也参与不明原因不孕的发病过程。

6、感染

解脲支原体(ureaplasma urealyticum, UU)和沙眼衣原体(chlamydia trachoma,CT)均属寄生于生殖道的原核细胞型微生物。支原体、衣原体阳性者不能作为不孕症的原因。但不明原因不孕患者中支原体感染的概率显著增高。然而单纯从宫颈黏液中分离出UU并不意味着致病,不同类型的UU可能在致病性方面具有差异,目前已分离出Parvo、T960两种生物型和14种血清型,因此对UU的进一步分型鉴定是判断其感染与携带的关键。沙眼衣原体的亚临床感染持续存在,可引起子宫颈、子宫内膜、输卵管、盆腔等炎症,通过免疫应答、干扰受精卵着床和胚胎植入。因此,支原体、衣原体感染可能是影响受孕力的一个原因。

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