医学上女性不孕症的评估方法

不孕不育症是涉及男女双方的生育障碍的疑难杂症,对该病的正确诊断和评估是最重要的。对不孕不育的诊疗方案要考虑到年龄、不孕年限、病因、就诊的便利、费用等因素,特别是需要根据每一项检查的意义和逻辑的合理性,确定其诊疗流程。

(一)不孕夫妇的年龄

育龄期夫妇的最佳生育年龄是20~30岁,特别是女方,出生时卵巢内大约有一百万个始基卵泡,到青春期时,还有 40 万个,从 15~45岁的育龄阶段,卵巢里的卵泡不断地生长,30年中大约只有400~500个卵泡发育到成熟阶段,其余的卵泡均在发育进程中闭锁和退化。35岁时卵巢内的卵泡数量渐少、卵母细胞质量渐差,到45 岁时,基本上进人生育的终末期。因此女性的不孕与年龄的相关性极强,对不孕不育的咨询和诊疗,年龄是第一个要考虑的因素。

一般把女性不孕的年龄分成三个阶段:

①30岁女性,如果卵巢储备功能正常,不孕的年限不长,没有其他不孕的绝对病因,可以期待试孕,改善生活方式以利受孕;

②≥ 35 岁女性,如果试孕半年没有怀孕,可以去不孕门诊咨询。做一些简单咨询和测试,例如男方做一个精液检查,女方做一个经阴道超声观察卵巢的窦卵泡数目,大致判断卵巢的储备,进行积极的试孕和助孕;

③≥40岁女性如果伴有不孕,则进行卵巢功能的检查,建议采用体外受精的人工助孕技术帮助怀孕。

女性的年龄与生育力图解

(二)不孕的年限

一对夫妇单位时间(通常以一个周期为单位)获得怀孕的能力称为生育力(fecundability),通常一对<35岁的“正常”配偶的生育力在 25%左右。据统计,在第1年内,有约 80%的配偶可能获得怀孕,未孕者在第2年还能有50%左右自然怀孕,3年内大约 95%的配偶可以自然得到后代,因此,一般来说,医疗干预应该在未避孕3年后进行,在此期间,不孕夫妇有可能自然受孕。

但是在某些情况下,不孕夫妇应该早些进行医疗咨询和临床诊疗。

①女方年龄超过35岁的不孕者;

②女方有月经不调或闭经的病史;

③怀疑或确诊为子宫输卵管病因,或子宫内膜异位症的病例;

④配偶被诊断出可能的不孕病因。

对初诊的不孕不育夫妇,首先应该双方同时进行一个完整的病史采集,全面的体格检查,以及系统的孕前咨询,指导患者以最理想的受孕时间和方式。

(三)不孕不育症的病因

不孕不育症由多种病因构成,理论上只有卵巢衰竭、双侧输卵管完全梗塞、切除或阻断、男方无精症,才构成不孕不育症的绝对原因,其他相关的各种表型只能考虑为相对病因,因为持续性无排卵的多囊卵巢综合征患者偶然也可有排卵而妊娠,输卵管通畅度指标有时也很难准确评估,少弱精子症的男性患者也非绝对不能自然生育,子宫内膜异位症的病情常常与不孕的发生不平行。因此要准确确定不孕不育症的病因,有时并不容易。

为了规范不孕不育症的临床诊疗,需要大量的循证医学证据来分析和验证引起不孕不育症病因。因此推荐将不孕不育症的病因分成4个大类来进行诊断和归类。按照我国卫生部行业标准,将不孕不育症的病因分为

1.女性不孕

包括:

排卵障碍;

②盆腔因素。

2.男性因素

精子指标异常和性功能异常。

3.男女双方因素

不明原因不孕。

(四)不孕不育诊断项目的意义

按检测诊断项目与不孕不育的关联性证据,我们把不孕不育病因的测试,按与妊娠结局的相关性分为三种:

1.与妊娠结局直接有关的测试 精液分析、子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度、黄体中期孕酮的测定。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻和无排卵,是确信无疑的不孕症的诊断,不经治疗无法怀孕。

2.与妊娠结局不直接有关的测试 仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈黏液穿透试验、宫腔镜和抗精子抗体测定。这些测试结果异常者可能影响受孕率,但常能够自行妊娠而无须治疗。

3.似乎与妊娠结局无关的测试 子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜、输卵管造口术。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关,或缺乏随访资料,缺少循证依据。

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