什么是复发性流产?
我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。临床上自然流产的发生率为15%~25%而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%而3次或3次以上者约占1%。
复发性早期流产的病因和处理
复发性流产(RSA)的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。
遗传因素
1.夫妇染色体异常:有2%~5%的RSA 夫妇中至少一方存在染色体结构异常。
2.胚胎染色体异常:胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，但随着流产次数的增加，胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外，流产发生越早，其胚胎染色体异常的发生率越高。专家建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析，观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变类型，以便推断其RSA概率;同时进行遗传咨询。还建议对其流产物行染色体核型分析。
解剖结构因素
子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。RSA 患者中子宫异常发生率可达 1.8%~37.6%。专家建议对所有早期 RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。
内分泌因素
内分泌因素RCOG指南认为，多囊卵巢综合征(PCOS)可增加自然流产的发生率。高催乳素血症与 RSA有关，通过影响卵母细胞的发育，引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。此外，孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。常用的检查项目有生殖激素水平，包括月经第3天检测催乳素(PRL)FSH、 LH、雌激素、雄激素，排卵后第7~12天检测孕激素水平。此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。
感染因素
任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产，然而生殖道各种病原体感染以及TORCH 感染与RSA的发生虽有一定相关性，但不一定存在因果关系。
免疫因素
生殖免疫研究表明，RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。可将免疫性流产分为自身免疫型RSA 及同种免疫型RSA两种。
1.自身免疫型RSA包括:(1)组织非特异性自身抗体产生:如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等。(2)组织特异性自身抗体产生:如抗甲状腺抗体等。
2.同种免疫型 RSA 包括:(1)固有免疫紊乱:包括自然杀伤(NK)细胞数量及活性升高、补体系统异常等。(2)获得性免疫紊乱:包括封闭抗体缺乏等。
临床上有5%~20%的RSA患者可检出抗磷脂抗体，其中未经治疗者再次妊娠的活产率将降低至10%。
专家建议
(1)建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查，包括ACA、LA及抗2GP1抗体。还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗干燥综合征(SS)A抗体、抗 SSB抗体等。
(2)建议对RSA患者进行自身抗体筛查，如抗甲状腺抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的检查。
(3)封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和(或)活性检查。
血栓前状态 临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。目前，常用于检测血栓前状态的指标包括凝血四项检查及 D-二聚体、相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)抗2糖蛋白1(β2GP1)抗体及狼疮抗凝物(LA)]及同型半胱氨酸(Hcy)，蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)等血栓前状态标志物的检测。
其他不良因素RSA还与许多其他不良因素相关，包括不良环境因素，例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等;不良心理因素，例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统，使得机体内环境改变，从而影响胚胎的正常发育;过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好。
复发性流产的治疗方案
(1)针对病因治疗:包括:促排卵和黄体功能支持治疗、宫腔镜手术，淋巴细胞免疫治疗，血栓前状态的抗凝抗栓治疗，自身免疫功能紊乱疾病药物的治疗，对甲状腺功能亢进、临床甲状腺功能减退症及亚临床甲状腺功能减退症、糖尿病，PCOS等内分泌疾病的治疗，试管婴儿胚胎移植前遗传学诊断的治疗等。
(2)诊断病因不明的患者，我们制度一个怀孕和保胎的计划，在临床治疗的实践中，这个方案已经获得良好的治疗效果。
配偶淋巴细胞主动免疫治疗
运用配偶淋巴细胞免疫治疗复发性流产获得成功，该方法适应症:自然流产2次及2次以上，女方检查封闭抗体缺乏;经子宫输卵管造影宫腔镜证实无器质性病变;基础体温双相，黄体期不少于 12 天，且较平稳;夫妻染色体核型正常;排除了感染、血栓、内分泌异常等因素;配偶精液常规在正常范围。主要方法:即抽取男方(丈夫)静脉血30ml左右，分离出淋巴细胞，注射入女方(妻子)前臂皮内，诱导封闭抗体的产生，这种封闭抗体对您未来的胚胎(或胎儿)有保护作用。
因工作秩序和质量控制需要，该项治疗集中在周三上午8:00-9:00抽取男方空腹静脉血，在采血的当日给女方注射。每 3-4 周进行一次，3次为一疗程。妊娠期间尚需进一步治疗。
配偶淋巴细胞免疫治疗，是国内外较成熟有效的治疗复发性流产的方法。使用该方法可以提高患者体内封闭抗体水平，有助于妊娠成功，给不孕患者带来了莫大的希望，临床成功率达到80%以上。
